漢方相談・子宝相談・慢性病相談・ダイエット相談は熊本県八代市 漢方相談処 くすりの白十字へ レオピン・マイクロダイエット取扱
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 ●上記でありと答えた方は
  病名はなんですか?
 
 ●他に服用している
  薬・健康食品など
 
 ●妊娠・授乳  妊娠している  授乳中
 ●お酒は飲みますか?  毎日飲む 時々飲む  ほとんど飲まない
 ●タバコは吸いますか?  1日1箱以上 1日1箱以下  吸わない
 ●他に気になる症状は
  ありますか?
 
 ●ご相談内容をできるだけ詳しくご記入ください。(これまでの経過、現在の症状、原因、生活など)  




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